PSICODIAGNÓSTICO INTERVENTIVO NAS SITUAÇÕES DE INSÔNIA DO PRÉ-ESCOLAR
INTERVENTIVE PSYCHODIAGNOSIS IN PRE-SCHOOL INSOMNIA SITUATIONS
PSICODIAGNÓSTICO INTERVENCIONISTA EN SITUACIONES DE INSOMNIO DE PREESCOLARES
Carmem S. Alcântara
Eduardo L. Ribeiro do Valle
Luiza Elena L. Ribeiro do Valle
PSICODIAGNÓSTICO INTERVENTIVO NAS SITUAÇÕES DE INSÔNIA DO PRÉ-ESCOLAR
Resumo
Diversos fatores, orgânicos ou psicológicos, contribuem para a insônia. Fantasias infantis típicas, desta fase, geram angústias persecutórias. Participaram do trabalho doze crianças entre dois e cinco anos, seis meninos e seis meninas, com queixas de insônia, para avaliar a eficácia do método de psicodiagnóstico e intervenção breve. Obteve-se respostas positivas em 90% dos pacientes. A insônia é geradora de stress familiar e de sono de má qualidade. O psicodiagnóstico interventivo se mostra um instrumento rápido e efetivo, colaborando com o sono da criança e de seus pais.
Palavras-chave: psicodiagnóstico interventivo, insônia infantil, pré-escola, sono.
INTERVENTIVE PSYCHODIAGNOSIS IN PRE-SCHOOL INSOMNIA SITUATIONS
Abstract
Several factors, organic or psychological, contribute to insomnia. Typical children’s fantasies of this phase generate persecutory anxieties. Twelve children between two and five years old, six boys and six girls, with complaints of insomnia, participated in the study to assess the effectiveness of the method used of psychological diagnosis and brief intervention. Positive responses were obtained in 90% of the patients. Insomnia is a source of family stress and poor sleep. Interventional psychological diagnosis proves to be a quick and effective instrument, collaborating with the sleep of the child and his parents.
Keywords: interventional psychological diagnosis, childhood insomnia, preschool, sleep.
PSICODIAGNÓSTICO INTERVENCIONISTA EN SITUACIONES DE INSOMNIO DE PREESCOLARES
Resumen
Varios factores, orgánicos o psicológicos, contribuyen al insomnio. Las típicas fantasías infantiles de esta fase generan ansiedades persecutorias. Doce niños de entre dos y cinco años, seis niños y seis niñas, con quejas de insomnio, participaron en el estudio para evaluar la efectividad del psicodiagnóstico intervencionista. El método utilizado fue el psicodiagnóstico y la intervención breve, obteniendo respuestas positivas en el 90% de los pacientes. El insomnio es una fuente de estrés familiar y falta de sueño. El psicodiagnóstico intervencionista demuestra ser un instrumento rápido y eficaz, colaborando con el sueño del niño y sus padres.
Palabras clave: psicodiagnóstico intervencionista, insomnio infantil, preescolar, sueño.
INTRODUÇÃO
A queixa de insônia em crianças de idade pré-escolar é muito frequente. O sono provê o descanso do corpo e o equilíbrio que necessitamos para a saúde e para a realização de nossas atividades. A privação do sono é a remoção ou supressão parcial dele e esta condição pode causar diversas alterações: endócrinas e metabólicas, físicas, cognitivas, neurais, modificações na arquitetura do sono. Por exemplo, a privação do sono, ainda que ocorra só uma noite, poderá ocasionar na diminuição da atividade do sistema imunológico no dia seguinte, fazendo-nos presas fáceis das infecções. Estes fatos ainda surpreendem os pais porque os mecanismos de privação de sono já ocorrem desde a infância, em consequência de características da atualidade que interferem na atividade dos pais e na vida das crianças.
A privação do sono é comum na sociedade moderna devido ao excesso de afazeres e compromissos que se acumulam no dia a dia, mas seus efeitos de longo alcance sobre desempenho cognitivo são demonstrados a partir de perspectivas científicas. Distorções cognitivas e perceptuais ocorrem quando o sono é insuficiente para trazer o equilíbrio necessário às atividades diárias e resultam no aumento do tempo requerido para a tomada de decisões, reduções na eficiência do processamento cognitivo, lentificação da velocidade do processamento de informações, prejuízo na memória, declínio na habilidade de discriminar sinais, alterações no humor (irritabilidade, estado confusional, estresse e fadiga), diminuição de motivação e interesse, diminuição da capacidade de concentração, aumento de distração com presença de erros por omissão e redução da responsividade atencional e aumento de sonolência. (ELLENBOGEN, 2005).
Os pais, ao interagirem com os filhos, carregam com eles, de forma inconsciente para eles próprios, as ansiedades com que um adulto se defronta diante das situações que fogem às suas expectativas. A simples determinação de que está na hora de ir para cama traz insatisfação aos pais quando a criança reage com rebeldia. As reações adequadas precisam considerar fatores imperceptíveis que fogem à compreensão dos pais, mas as fragilidades presentes são facilmente captadas pela criança que tem suas necessidades de suprimento afetivo e encontram, naquele horário da noite, um espaço para o preenchimento de lacunas que eles não entendem de onde se originam. Com estes fatores psicológicos envolvidos, acontecem reações de descontrole por parte de pais e filhos, que agravam a situação de insônia, em geral, relacionada à ansiedade.
De acordo com a National Sleep Foundation (Fundação Nacional do Sono, 2020), organização americana especializada no tema, a mesma preocupação que os pais têm com a alimentação, com a higiene e com a segurança dos filhos também deve ser aplicada quando o assunto é o sono das crianças. Isto porque o sono tem importância vital para o ser humano e, principalmente, para aqueles que ainda estão em fase de crescimento.
Quando o sono comprometido ocorre por motivo de uma doença passageira, o cuidado para socorrer a criança naquele momento pode ser suficiente para que ela retome seu ritmo normal ao se restabelecer, voltando ao seu sono costumeiro, que, antes de tudo, é um fenômeno natural. Entretanto, quando as fantasias extremamente enriquecidas dessa fase são as razões que perturbam o sono, a espera por uma recuperação espontânea só tende a agravar a situação.
A primeira preocupação deve ser por causas orgânicas. A criança com dor ou com alguma doença pode se sentir com mais necessidade da presença dos pais. Ainda antes da criança conseguir falar, ela chora porque sente cólicas ou dor de ouvido, por exemplo, e não consegue dormir. Quando as causas não são orgânicas e a criança já consegue verbalizar, isto não significa que ela entende o que sente. Devemos avaliar as possíveis causas psicológicas tendo em vista essa fase do desenvolvimento e o psicodiagnóstico pode facilitar a compreensão do problema – que tende a se repetir. Entre as possíveis causas psicológicas podemos encontrar fatores externos desencadeadores, tais como: nascimento de um irmão, entrada na escola, separação ou tensão entre os pais, depressão materna, perda de um ente querido. Entre os fatores intrapsíquicos que podem ou não se relacionar aos acontecimentos externos, encontramos as fantasias infantis típicas desta fase como: ambivalência entre o bom e mau, amor e ódio, voracidade, onipotência e as angústias persecutórias decorrentes. Nesta fase, a criança, normalmente, já tem estabelecido o sentimento de culpa, decorrente de um superego incipiente e cruel, simbolizado pelos contos de fadas nas histórias de princesas e bruxas, lobos vorazes, super-heróis do bem e do mal. A escuridão, o afastamento que a noite ocasiona, pode trazer à tona as emoções que fazem a ausência dos pais se tornar insuportável, provocando uma “luta” infantil para não dormir. Ceder ao medo infantil ou ignorá-lo, sem compreender o que acontece, não resolverá o ciclo que precisa se estabelecer de forma segura e agradável.
O ciclo sono-vigília é regulado pela luz e pelo escuro, se desenvolvendo com o tempo, resultando nos horários de sono irregulares de recém-nascidos. O sono é uma necessidade com relação bilateral, portanto, as dificuldades no sono irão interferir nos comportamentos diurnos, não apenas do bebê, mas daqueles que convivem com a criança, gerando estresse familiar, o que concorre para um círculo vicioso que tende a agravar o comportamento de resistência ao sono.
O sono possui um mecanismo fisiológico conhecido como o Ritmo circadiano ou Ciclo circadiano, do latim circa (cerca de) e diem (dia), que compreende ao ritmo biológico no período de aproximadamente 24 horas sobre o qual os seres vivos se baseiam. Esse ciclo biológico é influenciado por diversos fatores que incluem a luz, temperatura, dia e noite, alterações hormonais, estresse etc. e, na fase pré-escolar, o sono se contamina pelas experiências diurnas, que podem ser refletidas das cenas do filme que assistiu, da briga com o coleguinha, da repreensão que recebeu ou da insatisfação por uma ambição frustrada. O mecanismo que envolve o ciclo circadiano é importante para regular a atividade física, química e psicológica do organismo, com impactos na digestão, estado de vigília, sono, regulação das células, da temperatura corporal – processos que ocorrem regidos por funções neurológicas baseados na regulação neuroendócrina.
Os problemas no momento de dormir e nos despertares noturnos têm uma prevalência: 20% a 30% em crianças pequenas e pré-escolares. A Insônia Comportamental da Infância é a mais frequente, que consiste em resistência para ir à cama e despertares noturnos (16 % a 21 %) e pode ter associação de início de sono, dificuldades de estabelecimento de limites ou ambas as dificuldades, de acordo com a American Academy of Sleep Medicine, 2014.
A Insônia Comportamental em Crianças, de acordo com o DSM V, é considerada quando o problema de sono não é explicado por outra desordem de sono, médica, mental ou neurológica, nem pelo uso de medicamentos. A Insônia Comportamental Infantil pode ser explicada por meio da teoria do condicionamento operante de Skinner, que comprova que o estímulo que se segue a um comportamento pode reforçá-lo. Assim, se a criança começa a apresentar alguma reação negativa no momento de ir dormir, como choro ou birra para resistir ao momento de ir para cama, ou a criança apresenta despertares noturnos, que podem acontecer por razões diversas, desde insegurança a alguma dor, isso não parece representar um problema. Entretanto, conforme ela recebe atenção ou embalo parental e mesmo que seja recebida com resposta negativa de reclamações, ou se for permitido que ela adormeça junto com os pais, a criança fará esta associação e tenderá a repetir o comportamento que lhe propiciou este conforto, conforme nos explica Rafihi-Ferreira (2016).
Na visão da teoria psicanalítica, a insegurança tende a aumentar se a criança se sente cobrada pelas expectativas dos pais, porque as fantasias persecutórias irão incomodá-la, impedindo-a de relaxar e dormir tranquilamente, uma vez que o sentimento de não acolhimento pelos pais irá confirmar seus temores onipotentes, em combinação com a agressividade natural de não ter seus impulsos atendidos. Os mecanismos internos fogem ao entendimento dos pais, que tentam atitudes variadas para contornar o problema, o que tende a agravá-lo pelas razões já descritas.
Portanto, a compreensão da regência do cérebro nos processos de comportamento e do sono torna-se compreensível perceber a necessidade de um diagnóstico psicológico para relacionar o sono com os fatores que estão interferindo, em lugar de esperar que todos os elos se afrouxem e o sono da criança se torne a cada dia mais difícil e mais resistente. Se o problema é justificado por um fator físico, quanto mais cedo for tratado melhor é a recuperação. Se o motivo for psicológico, não é diferente, mas a criança precisa ser compreendida pelo especialista que tem condições de orientar a família ou de dar o suporte que a criança precisa para que ela possa retomar a autoconfiança e seguir dormindo com tranquilidade.
ATENDIMENTO PSICOLÓGICO DO SONO INFANTIL
É preciso, diante da queixa que os pais trazem, que avaliemos a situação do ponto de vista psicológico. A eficácia do psicodiagnóstico interventivo nas situações de insônia nessa fase do desenvolvimento traz resultados surpreendentes, como comprovamos a seguir.
Em estudo apresentado no Congresso Brasileiro do Sono (Alcântara &Valle, 2019), foram avaliadas 12 crianças entre dois e cinco anos, seis meninos e seis meninas, com queixas de insônia tanto inicial como intermediárias, encaminhadas de clínica pediátrica particular. O método utilizado foi o psicodiagnóstico interventivo que tem, como objetivo principal, buscar a compreensão diagnóstica na vertente psicodinâmica (Trica &Tomiato,1983) e, ao mesmo tempo, intervir de forma breve em um modelo de consultas terapêuticas (Trinca &Tomiato,2003). Foram realizadas de duas a três entrevistas com os pais e de duas a cinco sessões com as crianças, acompanhadas ou não de um dos pais, quando necessário. Os instrumentos para a avaliação foram: entrevistas semi-dirigidas com os pais com intervenções pontuais e com as crianças, observações lúdicas e outras técnicas projetivas com intervenções focadas na questão do sono. As entrevistas devolutivas estão incluídas neste processo e o resultado mostrou-se bastante promissor. Das 12 crianças, obtivemos respostas positivas em 90% dos pacientes, ou seja, a partir da atitude compreensiva em relação aos sentimentos e necessidades da criança, os pais se tornam capazes de atuar de uma forma mais assertiva, atendendo aos anseios de base que permeiam o comportamento. Não apenas para a criança o resultado é positivo, mas para os pais que se livram de tentar diversas atitudes diferentes, incoerentes e inconsistentes com o problema que eles sequer conseguem supor.
Os estudos científicos relacionados à psicologia infantil colaboraram para percebermos a infância como uma fase com características próprias e essenciais ao desenvolvimento. A criança não é a miniatura de um adulto. A infância é uma fase que irá determinar, para uma pessoa, a percepção de mundo e de si mesma a partir das experiências e resultados em combinação com as próprias características. É um momento de muita sensibilidade que fundamenta o jeito de ser do futuro adulto. O imaginário infantil, independente de aceitarmos ou não o seu valor inconsciente, ainda que tragam medos carregados pelas experiências culturais, relacionados com ataques nos jogos de internet ou preocupações com uma pandemia marcada por um momento mundial, ainda que sejam angústias atuais, são igualmente significativos de uma insegurança frente a um mundo que a criança precisa descobrir para se reafirmar, no amor e na reparação.
O aparecimento da insônia na faixa etária da pré-escola é muito comum e considerada normal diante de algumas mudanças no cotidiano da criança e (ou) de algumas fantasias típicas do desenvolvimento, contudo, mesmo que passageira, é um sintoma gerador de grande stress familiar e que, se não for bem conduzido, poderá condicionar um sono de má qualidade por muito tempo.
PSICODIAGNÓSTICO INTERVENTIVO
O psicodiagnóstico interventivo se mostra um instrumento rápido e efetivo para a escuta e o acolhimento das ansiedades e conflitos parentais e da própria criança. Permite a compreensão da específica dinâmica familiar e da criança como um ser único em suas experiências, em combinação com suas características individuais, porque, mesmo irmãos gêmeos e criados pela mesma família, apresentarão características próprias. Sendo uma ação interventiva, além do diagnóstico, esta proposta pontua, discrimina e orienta os aspectos impeditivos de um sono tranquilo para a criança e seus pais. O autoconhecimento e percepção da família sobre as emoções e associações envolvidas abrem um leque de possibilidades e os resultados surgem rapidamente, em poucas sessões, e seguem numa experiência de envolvimento e afeto mais positiva e profunda.
Quando percebermos o que a criança precisa, pela compreensão psicodiagnóstica, surgem recursos para tornar a psicoeducação rotineira uma situação que aproxima e estimula o desenvolvimento da criança. Com o atendimento, que se mostra eficaz, outras atividades podem ser estimuladas na família trazendo benefícios.
A leitura, além de criar um momento de lazer na família, é um recurso que cuida da saúde mental, estimula a imaginação positiva com oportunidade de pensar as condições sociais para manter o bom humor, interesse e a consequente fluência na aprendizagem. A leitura infantil mostra-se um recurso bem aceito pelas crianças e que dá oportunidade aos pais de aproximação e de conversar com ela. Assim, o livro “O tesouro do sono” (Valle, 2020), aborda a situação padrão de um menino que não quer dormir, quando seus pais indicam que esperam que ele o faça. A Turma do Futuro Verde, nome que denomina um grupo de personagens que contemplam uma diversidade de características entre as pessoas, surge como super-heróis vivendo a aventura de encontrar o tesouro do sono. Como a maioria das crianças, o herói principal, Tuco, que gosta de futebol, é ativo e esperto, mas não aprova as determinações dos pais para ir dormir. Ele vai para a cama revoltado, sem querer perder tempo, dormindo. Ao seguir da história, Tuco percebe que não dormir é um castigo, não uma diversão, porque, quando estamos cansados, nada tem graça! Ele ajuda a todos os seus amigos que já estavam sofrendo de privação de sono: Zazá (afrodescendente), Katia (surda), Yuri (seu irmão, deficiente físico) e Walace (cego). Quem vem ao seu socorro é Teo, seu amigo índio que adora a natureza e gosta de dormir e, por isso, conhece o tesouro do sono. Eles distribuem moedas com as ricas recomendações para dormir bem e todos se salvam. A história termina, mas as crianças aprendem mais sobre qualidade de vida e a alegria de dormir bem, entendendo o quanto os pais se importam com sua felicidade! Eles recebem as pistas sobre psicoeducação, em forma de moedas que representam que o sono realmente é valido.
A agitação é uma característica atual, mas o momento em que a família se reúne, à noite, pode ser a hora de buscar o espaço de paz, segurança e amor. A criança precisa ser estimulada à autonomia para dormir, mas isto ocorre quando conseguimos que ela se sinta bem aceita e compreendida. Os pais que precisam reconhecer a necessidade de um ritual de sono, que a luz elétrica ameaçou porque já não diferencia noite ou dia, necessariamente. A psicoeducação não corrige as emoções que o psicodiagnóstico interventivo pode promover, mas pode se unir a ele.
A importância de logo tratar a insônia, desde cedo, se reflete em facilidade de reverter o problema ou compreender as associações que podem dificultar que o problema seja vencido. Conforme o transtorno segue por dias seguidos, perde-se o hábito de dormir bem e muitos outros sintomas podem ser associados, confundindo as causas e as respostas assertivas. Enfim, se a criança estava apenas insegura por causa de algum acontecimento ocorrido durante o dia, conforme se confirmam seus medos, ela aumenta as expectativas de proteção e surgem queixas de dores ou outros sintomas psicossomáticos e, após um tempo, já não é possível, para os pais, discriminar qual foi um fator desencadeante e que sintoma precisa ser atendido.
A ideia de que a insônia vai passar espontaneamente pode ajudar a agravar o problema. A Higiene do Sono, que consiste em recomendações para prevenir dificuldades e manter os hábitos saudáveis do sono, são eficientes se respeitarem a compreensão da situação de forma mais completa. Como o sono está relacionado às atividades diurnas, as recomendações de Higiene do Sono envolvem desde as questões alimentares até as atividades agitadas ou estímulos excessivos, que não devem anteceder o sono, devendo ser substituídos por atividades tranquilas, agradáveis e positivas (sem ameaças ou tensão que possa ir para cama junto com a criança).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nas estratégias e tratamento, recomendam-se atitudes de acolhimento e compreensão, buscando tranquilizar a criança, através de conhecimentos especializados em avaliação psicológica do sono. A insônia é um transtorno frequente e o conhecimento dos motivos, das atitudes desejáveis e limites necessários para apoiar o desenvolvimento saudável da criança é recomendável para prevenir consequências indesejáveis, que atingem os processos cognitivos de aprendizagem, de emoções e de vida social, que podem ser solucionados, antes de tudo, na família. Quando isto não ocorre, a dinâmica familiar pode sofrer um colapso, porque o sono também regula o equilíbrio do adulto, que não conseguirá dormir bem com uma criança insone em casa.
Concluindo, o psicodiagnóstico interventivo nas situações de insônia do pré-escolar mostra-se uma solução eficaz e de muito valor. O sono é essencial para a qualidade de vida, assim como a fase pré-escolar é um período de alicerce da personalidade com as múltiplas experiências vivenciadas ao longo do desenvolvimento infantil. Tomar consciência dos fatores envolvidos nos distúrbios do sono nesta fase, sem dúvida, traz mais benefícios do que pensar em soluções imediatas – que podem parecer resolver o momento, mas quase sempre terão consequências no bom sono e na qualidade de vida.
O sono é um componente do equilíbrio diário, portanto, saber lidar adequadamente com as situações que surgem na vivência familiar resulta na tranquilidade de boa noite de sono para toda a família. As pesquisas sobre o sono são desenvolvidas com esta finalidade. A Psicologia do Sono precisa ser aplicada com a mesma compreensão interventiva da consulta pediátrica, porque ambas são norteadoras da saúde das crianças para orientação segura dos pais.
REFERÊNCIAS
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OS AUTORES
Carmem S. Alcântara
Psicóloga do Sono pela Associação Brasileira do Sono e Sociedade Brasileira de Psicologia, Psicanalista, Mestre em Psicologia – Universidade Federal de São Paulo – Brasil, Especialista em Clínica Hospitalar – Conselho Regional de Psicologia de São Paulo – Brasil.
E-mail: Psicologacarmen25@gmail.com
Eduardo L.Ribeiro do Valle
Neurologista, Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia, Doutorando em Neurociências na FMUP, Mestrado em Medicina, ICBAS, Portugal. Professor da Faculdade de Medicina, UNIFAE, e no Curso de Medicina da PUC Minas/Poços de Caldas.
E-mail: edulrvalle@gmail.com
Luiza Elena L. Ribeiro do Valle
Psicóloga do Sono pela Associação Brasileira do Sono e Sociedade Brasileira de Psicologia, Mestre em Psicologia Escolar e Educacional – Pontifícia Universidade Católica de Campinas –, Doutora em Ciências – Universidade Federal de São Paulo – Brasil, Especialista em Psicologia Clínica e Psicopedagogia – Conselho Regional de Psicologia de Minas Gerais – Brasil.
E-mail: luizaelrvalle@gmail.com
