ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR NO TRATAMENTO DA APNEIA OBSTRUTIVA E INSÔNIA

MULTIDISCIPLINARY APPROACH IN THE TREATMENT OF OBSTRUCTIVE APNEA AND INSOMNIA

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO EN EL TRATAMIENTO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA E INSOMNIO

Ita Magalhães
Mila Oliveira Cunha
Edilson Zancanella

ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR NO TRATAMENTO DA APNEIA OBSTRUTIVA E INSÔNIA

Resumo

As causas da AOS são multifatoriais e o tratamento deve ser personalizado a cada paciente. A abordagem multidisciplinar possui diversidade de recursos e favorece contemplar uma intervenção mais ampla. Quando a opção pela terapia com PAP a adesão de longo prazo é fator essencial. O objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico para demonstrar como um protocolo multidisciplinar – fisioterapeuta e psicólogo – pode melhorar a terapia de PAP. Paciente feminino, 61 anos, solteira com IMC 25, ESE 6, PSG Basal: IAH de 75,8 eventos/h, PSG de Titulação: 6cmH2O, se queixava de sono não reparador, dificuldade de concentração, cefaleia matinal, sintomas de insônia há 15 anos e histórico de não adesão ao CPAP. Foi encaminhada ao ambulatório do Serviço de Distúrbios do Sono da Divisão de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) para avaliação da fisioterapeuta, mas devido aos sintomas de insônia, apresentou dificuldades de adesão. Foi encaminhada para psicóloga que conduziu sessões de terapia cognitiva comportamental para investigar variáveis psicológicas de não adesão. Concomitantemente, os ajustes de pressão da PAP se faziam necessários. Antes da terapêutica combinada a paciente apresentava queixas de insônia primária, cefaleia matinal, dificuldade de concentração e média de uso do CPAP menor que 4 horas por noite. Após intervenção multidisciplinar alcançou-se ausência das queixas e a média de uso do CPAP em 8 horas por noite favorecendo adesão de longo prazo. A AOS é multifatorial e a opção pela terapia com PAP pressupõe tratamento vitalício. Isso requer uma adaptação eficaz e para isso, faz-se necessário tanto uma avaliação quanto um tratamento multidisciplinar que contemple uma diversidade de fatores.
Palavras-chave: apneia do sono; insônia; multidisciplinar; adesão; CPAP; TCC.

MULTIDISCIPLINARY APPROACH IN THE TREATMENT OF OBSTRUCTIVE APNEA AND INSOMNIA

Abstract

The causes of OSA are multifactorial and the treatment must be customized to each patient needs. Therefore, a multidisciplinary approach that encopasses a diversity of resources will favor a wider intervention. When the Positive Air Pressure (PAP) therapy is the option both patient and therapist should be aware that a long-term adherence is the primordial factor. The purpose of this work is to use a clinical case to demonstrate how a multidisciplinary protocol -physiotherapist and psychologist – can improve the PAP therapy. Female patient, 61 years old, single with BMI 25, ESE 6, Baseline PSG: AHI of 75.8 events / h, Titration PSG: 6cmH2O, complained of non-restorative sleep, difficulty concentrating, morning headache, symptoms of insomnia for 15 years and a history of non-adherence to CPAP. She was referred to the outpatient clinic of the Sleep Disorders Service of the Otorhinolaryngology – Head and Neck Division – of the State University of Campinas (UNICAMP) to be evaluated by a physiotherapist, but the very insomnia symptoms led to poor adehence to the treatment. Whence she was then referred to a psychologist who conducted cognitive behavioral therapy sessions in order to investigate psychological variables of non-adherence. Concomitantly, PAP pressure adjustments were necessary. The OSA has multifactorial causes and the option for PAP therapy – which success lies on a lifelong treatment- requires an effective adaptation of the patient to the treatment. The combination of a thorough anamnesis and a mutidisciplinary- physiotherapist /psychologist- approach enhances the PAP therapy outcome.

Keywords: sleep apnea; insomnia; multidisciplinary; adherence; CPAP; TCC.

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO EN EL TRATAMIENTO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA E INSOMNIO

Resumen

Las causas de la AOS son multifactoriales y el tratamiento debe ser de manera a cada paciente. El enfoque multidisciplinario posee una diversidad de recursos y favorece contemplar una intervención más amplia. Cuando la opción por la terapia con PAP la adhesión de largo plazo es factor esencial. El propósito de este trabajo es utilizar un caso clínico para demostrar cómo un protocolo multidisciplinar -fisioterapeuta y psicólogo- puede mejorar la terapia PAP. Paciente femenino, 61 años, soltera con IMC 25, ESE 6, PSG Basal: IAH de 75,8 eventos/h, PSG de Titulación: 6cmH2O, se quejaba de sueño no reparador, dificultad de concentración, cefalea matinal, síntomas de insomnio hace 15 años e histórico de no adhesión al CPAP. Fue remitida al ambulatorio del Servicio de Trastornos del Sueño de la División de Otorrinolaringología, Cabeza y Cuello de la Universidad Estatal de Campinas (UNICAMP) para evaluación de la fisioterapeuta, pero debido a los síntomas de insomnio, presentó dificultades de adhesión. Fue remitida a la psicóloga que condujo sesiones de terapia cognitiva conductual para investigar variables psicológicas de no adhesión. Simultáneamente, los ajustes de presión de la PAP se hacían necesarios. Antes de la terapéutica combinada la paciente presentaba quejas de insomnio primario, cefalea matinal, dificultad de concentración y promedio de uso del CPAP menor que 4 horas por noche. Después de intervención multidisciplinaria se alcanzó ausencia de las quejas y el promedio de uso del CPAP se mantuvo en 8 horas por noche proporcionando adhesión de largo plazo. La AOS es multifactorial y la opción por la terapia con PAP presupone tratamiento de por vida. Esto requiere una adaptación eficaz y para ello se requiere tanto una evaluación como un tratamiento multidisciplinario que contemple una diversidad de factores.

Palabras clave: apnea del sueño; insomnio; multidisciplinario; adhesión; CPAP; TCC.

INTRODUÇÃO

O sono corresponde a 1/3 da vida humana, pois é um de nossos ritmos biológicos fundamentais para a promoção da saúde e bem-estar de indivíduos e populações. Por outro lado, os inúmeros prejuízos acarretados pelos distúrbios do sono vêm sendo bem evidenciados na literatura, (Tufik, et al, 2010).

A Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) é um dos mais prevalentes dentre os distúrbios e sua causa é multifatorial (Pauna et al 2017). O índice de massa corpórea (IMC) acima de 35Kg/m² e o aumento da circunferência cervical, acima de 40cm no sexo masculino, também são preditores da doença. Alterações craniofaciais e anormalidades nasofaríngeas podem reduzir o calibre das vias aéreas superiores levando a obstruções durante o sono (AASM, 2014 e Young, 1993). Ademais, o tabagismo, a ingestão de bebidas alcoólicas, o refluxo gastroesofágico (RGE) e alguns fatores hormonais, tais como hipertireoidismo, menopausa e gravidez, também têm sido associados à presença de apneia (Young, 1993).

A AOS se caracteriza por episódios recorrentes, de colapsos parciais ou totais da via aérea superior (VAS) durante o sono. Sendo identificada pela redução (hipopneia) ou ausência (apneia) de fluxo aéreo, apesar da permanência dos esforços inspiratórios, geralmente resultando em dessaturação da oxiemoglobina e, em casos de eventos mais prolongados, em hipercapnia. Os eventos são acompanhados por roncos e despertares noturnos frequentes, com consequente fragmentação do sono, o que predispõe a sonolência excessiva diurna, disfunção cognitiva, desempenho profissional prejudicada, ansiedade, irritabilidade, dificuldade nas relações pessoais e, também, um aumento do risco de acidentes automobilísticos que levam a perda de vidas humanas e carga econômica enorme em nosso mundo moderno (AASM, 2014 e Young, 1993).

A AOS vem sendo reconhecida como um importante problema de saúde pública (Quan, et al 1999) devido ao fato de apresentar-se como fator de risco independente para mortalidade (Philipson, 1993). Também apresenta-se como fator de risco para doenças cardiovasculares (Marshal et al 2008), diabetes mellitus tipo 2, impotência sexual (Budhiraja e Quan, 2005), comprometimento neuropsicológico (Machado et al 2006), aumento do risco para acidentes automobilísticos (Kim et al 1997), aumento da utilização dos serviços de saúde (Barbe et al, 1998) e comprometimento da qualidade de vida (Kapur et al, 2002). As alterações cognitivas também são foco de investigação. Redução da atenção, memória e alteração no comportamento de alunos em idade escolar são alguns dos fatores apontados como impactantes no desempenho acadêmico. Taras e Potts-Datema (2005) mostraram relação entre privação de sono e alterações nos resultados educacionais.

Estudos populacionais demonstram que a AOS é de 3 a 5 vezes mais comum nos homens do que nas mulheres, com prevalência elevada na faixa etária de 50 anos (AASM, 2014 e Young, 1993). Estima-se que 2 a 4% da população adulta de meia idade apresenta AOS. No Brasil, no único estudo populacional, realizado na cidade de São Paulo, a AOS apresentou prevalência em 32,9% na população geral (Tufik, te al, 2010).

De acordo com a Academia Americana de Medicina do Sono, o diagnóstico baseia-se nos sintomas clínicos e achados polissonagráficos. O índice de apneia/hipopneia (IAH) pode ser classificado em LEVE, com 5 a 15 eventos/hora; MODERADO, de 15 a 30 eventos/hora e GRAVE > 30 eventos/hora (Flemons e Tsai, 1997; Chesson et al 1997). Sonolência excessiva diurna, sono não reparador, disfunção cognitiva e fadiga são as principais queixas. O apneico pode apresentar outras comorbidades como: hipertensão, diabetes, disfunção endócrina, refluxo gastroesofágico, arritmias, insônia e depressão, além de fatores anatômicos e variáveis antropométricas associados. Por esta razão, a intervenção multiprofissional, apesar de pouco explorada, possui o máximo de atributos para satisfazer os critérios de tratamento (Pauna et al 2017).

Dentre os métodos para tratar AOS, podem-se encontrar as intervenções comportamentais, cirúrgicas, dispositivos orais, PAP (positive airway pressure), farmacológico e terapia miofuncional. Para a maioria dos pacientes que apresentam um IAH moderado a grave, a terapia de pressão positiva nas vias aéreas na modalidade CPAP (Continous Positive Airway Pressure) é a escolha terapêutica primária (Epstein et al, 2009). Essa terapia foi inicialmente descrita por Collin Sullivan, em 1981, como um tratamento paliativo para AOS. Este aparelho produz, por meio de uma turbina, um fluxo de ar pressurizado, que será conduzido a partir dos acessórios (traqueia e máscara) para a VAS do paciente, agindo como um suporte pneumático proporcionando a abertura da VAS e, assim, impedindo o seu colabamento, restabelecendo a respiração, proporcionando um IAH < 5 eventos/h e normalizando a saturação de oxigênio (Sullivan et al 1981). Embora a terapia com CPAP seja eficaz para a AOS, a adesão ao tratamento pode variar de 29 a 83% e os fatores comprometedores são diversos, podendo estar associados aos efeitos colaterais, ao equipamento, ao profissional de cuidados e ao paciente e pode ser composto por uma ou mais situações dessas (Mehrtash et al 2019).

A literatura evidencia que a adesão mínima do uso do CPAP deve ser de, pelo menos, 4h/noite em 70% das noites. Estes dados são obtidos através dos registros de utilização armazenados na memória dos aparelhos (Mehrtash et al, 2009 e Sowyer et al, 2011). Os estudos mostram que a adesão inferior à 4h/noite é ineficaz para a melhora da sonolência diurna, qualidade de vida e função neurocognitiva. Por outro lado, o uso superior à 4h/noite se mostrou eficaz para essas condições e, também, para a melhora significativa dos fatores cardiovasculares envolvidos e para os relacionados ao diabetes (Barbé et al, 2012).

Ademais, a literatura vem investigando e evidenciado a prevalência de transtornos do sono sobrepostos. Os primeiros relatos de associação de AOS e insônia foram documentados pelo pesquisador Guilleminault e colaboradores, em 1973, e, a partir de 2000, o assunto ganhou mais atenção da classe pesquisadora dos distúrbios do sono. A complexidade de ambos os transtornos exige habilidade da equipe de saúde e o manejo adequado para minimizar as manifestações clínicas (Luyster et al, 2010; Alexandros et al, 2013).

Em estudos mais recentes, as discussões sobre diagnóstico e tratamento da apneia vem ganhando novos questionamentos. Suas alterações devem ser observadas nos dados polissonográficos, exame clínico e identificação dos fenótipos clinicamente significativos da AOS (Saaresranta et al, 2016). Em 2016, um grupo estudou os principais fenótipos da apneia e apneia obstrutiva mais insônia (Sarah et al, 2016) e um estudo de 2013 concluiu que investigar fenótipos anatômicos e não anatômicos da SAOS permite desenvolver uma terapia individual e personalizada (Danny et al, 2013).

Na mesma direção, grupos têm estudado fenótipos de insônia crônica em sua etiologia, fisiopatologia e características psicológicas. Entre os principais fenótipos associados à insônia encontrados na literatura estão a hiperexcitação cognitivo emocional, estimulação cortical e fisiologia ativadas por estresse e condições médicas, incluindo pacientes com má percepção do sono e perfil ansioso ruminativo (Luyster et al, 2010).

Diante da complexidade, a abordagem multidisciplinar possui diversidade de recursos e favorece uma ampla intervenção. Quando se opta pela terapia com PAP, a adesão de longo prazo é o fator essencial e as combinações de estratégias se tornam fundamentais para favorecer o tratamento considerando nível de adesão do paciente e os fenótipos da AOS e da insônia. Nesse trabalho, nosso objetivo é demonstrar, através de caso clínico, a atuação da fisioterapeuta no processo de adaptação e seguimento em curto, médio e longo prazo e a atuação da psicóloga com a terapia cognitiva comportamental (TCC).

CASO CLÍNICO

Paciente feminino, 61 anos, solteira com IMC 25, ESE 6, PSG Basal: IAH de 75,8 eventos/h, PSG de Titulação: 6cmH2O, se queixava de sono não reparador, dificuldade de concentração, cefaleia matinal, sintomas de insônia há 15 anos e histórico de não adesão ao CPAP. Foi encaminhada ao ambulatório do Serviço de Distúrbios do Sono da Divisão de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) para avaliação da fisioterapeuta. A abordagem inicial é educacional e prática: uso de vídeo ilustrativo, avaliação da máscara e dessensibilização (experimentação da terapêutica). Após iniciar o uso do aparelho, o acompanhamento é realizado em intervalos de 7 e 30 dias, sendo antecipado conforme a necessidade, fazendo a avaliação do relato clínico e dos registros do cartão de memória do aparelho (horas de uso, IAH e o vazamento). Devido aos sintomas de insônia, apresentou dificuldades de adesão. Foi encaminhada para psicóloga que conduziu as sessões com a terapia cognitiva comportamental (TCC) com o objetivo detalhar queixas de alteração de personalidade e sintomas de insônia, ajustar hábitos de higiene do sono e investigar variáveis psicológicas que poderiam dificultar adesão do CPAP. Foram realizadas 4 sessões: as duas primeiras focadas no levantamento de história pessoal e sofrimento psíquico e as duas últimas na consolidação das mudanças de comportamento e reestruturação cognitiva. Concomitantemente, os ajustes de pressão se faziam necessários.

RESULTADOS

No período de 4 meses após a TCC, a mediana de uso do CPAP de 4h06/noite foi para 6h46/noite, os sintomas de cefaleia matinal, insônia e dificuldade de concentração foram minimizados. Após um ano, a mediana de uso foi de 7h30/noite, após 2 anos e 6 meses para 7h02/noite e, após 4 anos, a utilização foi de 8h09/noite, com o IAH de 1,4 eventos/h e pressão terapêutica de 9cmH2O, sem queixas de sono, evidenciando a adesão adequada ao tratamento. (Figura 1).

Antes da terapêutica combinada, a paciente apresentava queixas e dificuldade de uso do CPAP por mais de 4h/noite. Após intervenção multidisciplinar houve ausência das queixas de sono iniciais, o IAH abaixo de 5 eventos/h e adesão de longo prazo.

Figura 1.

DISCUSSÃO

A AOS e insônia co-mórbida ganhou destaque nos últimos anos nos centros de pesquisa. O levantamento de uma revisão mais recente, publicado em 2019, mostrou que a prevalência de pacientes diagnosticados com apneia obstrutiva com queixas de insônia é de 30 a 50% (Sweetman et al, 2019). Outra revisão, de 2010, mostrou que a insônia estava presente em 39-58% dos pacientes diagnosticados com apneia obstrutiva. (Luyster et al, 2010).

A apneia e a insônia são doenças multifatoriais que impactam direta e indiretamente a qualidade de vida, sobretudo as funções cognitivas, atenção, memória e aprendizagem. Os resultados mostraram que a intervenção multidisciplinar é fundamental para compreensão das queixas do paciente e o manejo adequado. Levando em conta a complexidade de ambos os transtornos separadamente, o desafio de um bom diagnóstico e tratamento aumenta quando ambos os transtornos são sobrepostos. Um dos primeiros registros da ocorrência de insônia e AOS foi publicado por Guilleminaul, Eldridge e Dement (Guilleminault et al, 1993). Outro estudo, dos mesmos autores, com 56 pacientes, evidenciou que mais de 10% dos pacientes com insônia também foram diagnosticados com apneia do sono (Guilleminault et al, 1976). Um estudo de 2004 confirmou que pacientes com insônia e apneia relataram significativamente mais distúrbios de humor do que aqueles somente com AOS (Smitha et al, 2004).

Estudos epidemiológicos suportam a prevalência da AOS entre homens de meia idade e obesos e a prevalência da insônia em mulheres de meia idade e mais velhas, principalmente no grupo predisposto a transtorno de humor e ruminação cognitiva (Luyster et al, 2010). As manifestações clínicas podem ser opostas, contudo, o procedimento especializado e multidisciplinar deve seguir uma única direção.

A paciente relatou dificuldades para iniciar e manter o sono e queixas de sono não reparador. Como repercussões diurnas, queixava-se de déficits cognitivos, indisposição para o trabalho e irritabilidade, sendo compatíveis com a literatura sobre os sintomas compartilhados de insônia e apneia obstrutiva (Suzanne et al, 2005; Krakow et al, 2001). Os relatos de sintomas depressivos, estresse e crenças disfuncionais são prevalentes em pacientes com transtornos sobrepostos (Krakow et al 2001; Sweetman et al, 2019).

Os prejuízos cognitivos da apneia obstrutiva superam as manifestações clínicas. Uma revisão de Daurat, em 2016, comparou exames de neuroimagem de pacientes com apneia pré e pós tratamento com CPAP. As imagens avaliadas mostraram diminuição volumétrica significativa na substância cinzenta do cérebro de pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) comparada com controles saudáveis. Os achados sugerem que a diminuição do fluxo sanguíneo, causado pela apneia, pode explicar, parcialmente, os déficits cognitivos comumente vistos em apneicos. A mesma revisão mostrou inconsistência nos resultados da terapia com CPAP. Estudos mostraram melhora no desempenho cognitivo após terapia com pressão positiva, porém, outros não mostraram esta relação. No entanto, esta associação foi observada no tratamento de curto prazo, embora mais estudos sejam necessários para investigar se, no seguimento de longo prazo, a terapêutica com PAP é capaz de restaurar capacidades cognitivas e de corrigir anormalidades cerebrais.

Fatores psicológicos na adesão do CPAP

Pessoas com SAOS apresentam duas vezes mais chances de ter insônia do que a população geral (Richards et al, 2007). Os fatores psicológicos que podem interferir na adesão ao CPAP vão além da dificuldade que o paciente encontra em se adaptar aos ajustes do equipamento, hábito de dormir com a máscara, barulho do equipamento ligado, entre outros (Mehrtash, et al, 2019). Outras variáveis precisam ser investigadas. Estudos apontam que pacientes com AOS e insônia apresentam mais crenças disfuncionais do que pacientes com AOS somente, além da prevalência de transtornos de humor (Richards et al, 2007; Lopes, 2012).

Preditores de não adesão ao CPAP são abordadas na literatura. Entre eles, instabilidade social, falta de apoio familiar e social, solteiros, divorciados, viúvos (Lopes, 2012; Stepnowsky, et al, 2002) e, principalmente, o não engajamento do paciente no tratamento por considerar a saúde e a doença uma questão de destino ou sorte e, não, uma responsabilidade a ser assumida (Stepnowsky, et al, 2002; Hauri, 1992). Em contrapartida, fatores importantes associados à adesão envolvem apoio social e familiar, valorização da própria saúde, buscando manter o seu bem-estar físico e psíquico, evitação dos sintomas e medo de consequências socais negativas. Petter Hauri (1992), em suas investigações sobre higiene do sono, atesta que quando o paciente é educado sobre sua própria condição, passa de vítima indefesa da própria doença para agente ativo em busca do tratamento e cura.

O presente relato mostrou os benefícios da psicoeducação e motivação na adesão ao tratamento. O suporte na literatura para esta abordagem é escasso, contudo, objetivo e assertivo. O plano de ação engloba ensinar o paciente sobre ajustes do equipamento, uso correto da máscara, higienização, benefícios do CPAP e a disposição da equipe para sanar eventuais dúvidas e inseguranças manifestas pelo paciente. Por outro lado, se faz necessário investigar a existência de variáveis psicológicas como depressão, ansiedade, suporte social e perfil de enfrentamento de novos desafios. Em transtornos sobrepostos, estas ações coordenadas podem favorecer diagnóstico e prognóstico diferenciais, prever o grau de adesão ao CPAP e ajudar a equipe a traçar as melhores estratégias de enfrentamento para o paciente controlar a SAOS e os sintomas de insônia (Luyster et al, 2010; Megan et al, 2014).

Intervenção integrativa: CPAP + TCC

O CPAP é apontado como primeira opção de tratamento para apneia moderada a grave e a TCC o tratamento de primeira linha para insônia. Contudo, por serem doenças multifatoriais, exigem também um olhar multidisciplinar para atender à necessidade de cada paciente (Megan et al 2014; Rios et al, 2019).

A conduta integrativa validou o processo de adesão da paciente que passou a usufruir de todos os benefícios das terapias. A fisioterapeuta, agindo na dessensibilização e estratégias de uso correto do equipamento, e a psicóloga investigando as variáveis psicológicas que interferiam na adesão. O resultado de boa adesão é demonstrado no uso a longo prazo, horas de uso acima de 4h por noite e ausência das queixas iniciais relatadas. A associação de terapias na adesão ao PAP, entre elas a TCC, é abordada em estudos para investigar comportamento de adesão, tais como, crenças e atitudes construídas pelo indivíduo que podem influenciar no tratamento (Megan et al, 2014). A intervenção com a TCC pode ser direcionada nas respostas cognitivas e ao aprimoramento motivacional seguindo o percurso do domínio social do tratamento com CPAP, ou seja, a suscetibilidade para enfrentamento da terapia com pressão positiva e aceitabilidade do tratamento. Com esta ação integrativa e individualizada, a equipe de saúde aumenta as chances de uma boa adesão (Alexandros et al, 2013; Rios et al, 2019; Qaseem et al, 2016; Schutte-Rodin et al, 2008).

Em contrapartida, a não adesão ao CPAP tem sido motivo de estudo dentro de uma estrutura integrativa para garantir o resultado ideal do tratamento. O alto custo do equipamento e a baixa adesão tem sido considerados uma preocupação de saúde pública (Quan, et al 1999). Pesquisas sugerem que a presença de sintomas de insônia reduz a aceitação e o uso do CPAP. Acordado, o paciente fica mais propenso a remover o equipamento durante a noite devido ao desconforto e/ou efeitos colaterais (Megan et al, 2014).

No presente trabalho, a intervenção psicológica atuou nas crenças disfuncionais sobre o sono, medos, organização e planejamento da rotina de sono e da vida. Em nossa atuação junto a paciente, cuidadora dos pais já idosos, havia preocupação excessiva sobre administração das medicações e angústia em relação à responsabilidade do cuidado. A não adesão não foi apenas por falta de conhecimento da SAOS ou ajustes do equipamento, mas pelo desajuste de questões pessoais, familiares e crenças disfuncionais sobre a própria vida.

Richard e colaboradores realizaram um estudo, em 2007, com 100 participantes randomizando (n=50 apenas CPAP e n=50 CPAP + TCC). Mostraram que 30% desistiram do CPAP antes mesmo da polissonografia de titulação comparado com 8% do grupo que recebeu TCC. No período de 28 dias, após a titulação, 15% do grupo sem TCC estavam usando CPAP comparado com 50% do grupo que recebeu TCC.

Estudos anteriores mostraram melhora na adesão quando utilizaram vídeos educativos e técnicas cognitivas comportamentais, embora não souberam determinar quais componentes da TCC levaram a uma melhora acentuada na adesão (Schutte-Rodin et al, 2008; Wiese et al, 2005). Mas sugerem que o impacto na adesão seja pelo aumento da confiança adquirida a partir do conhecimento e familiaridade com o aparelho, bem como o apoio social, tanto por parte da família quanto por parte da equipe. Weaver e colaboradores (2003) destacaram o desconforto na máscara e a claustrofobia como principais fatores de não adesão e as queixas de insônia foram prevalentes em 88% dos sujeitos diagnosticados com AOS. Melhora da sonolência e educação sobre a doença e tratamento foram vistos como preditivos de adesão (Wallace et al, 2013). Estudos mais recentes concluíram que educar o paciente sobre a doença e motivá-lo ao tratamento são estratégias combinadas altamente eficazes na adesão (Luyster et al, 2010).

Podemos concluir dizendo que a AOS é multifatorial e a opção pela terapia com PAP pressupõe tratamento vitalício – isto requer uma adaptação eficaz para que o paciente desfrute o máximo de seus benefícios. Vaessen e colaboradores (2015) alertam sobre o declínio de memória que pessoas com apneia sofrem ao longo do tempo e sobre sentimentos ansiógenos causados por esta condição. Além de todos os riscos para saúde física, a apneia obstrutiva do sono dificulta a consolidação de novos aprendizados e o desempenho em atividades diárias. Portanto, a literatura traz resultados encorajadores sobre a terapia com CPAP e os efeitos benéficos que exercem nas funções cognitivas. Para isso, fazem-se necessários tanto uma avaliação quanto um tratamento multidisciplinar que contemple uma diversidade de fatores.

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OS AUTORES

Ita Magalhães
Psicóloga do Ambulatório Multidisciplinar de Distúrbios do Sono do Dep. de Otorrinolaringologia da FCM/Unicamp. Certificada pela ABS/SBP em Psicologia do Sono. Mestranda em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação, FCM/Unicamp.
E-mail: itamagalhaescosta@gmail.com.

Mila Oliveira Cunha
Fisioterapeuta do Serviço de Distúrbios do Sono da Divisão Otorrinolaringologia Cabeça e Pescoço da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Mestranda em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação pela FCM-UNICAMP.
E-mail: milacunha11@gmail.com

Dr. Edilson Zancanella
Médico Otorrinolaringologista (Doutor) e Coordenador do Serviço de Distúrbios do Sono da Divisão de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
E-mail: edilsonzancanella@gmail.com